●お名前 (必要)

　例：科学史　太郎

●お名前 (ローマ字)(必要)

　例：KAGAKUSI Taro

生年月日(必要)

　例：1941/04/22

例：2019年度に申し込める会員は、1954年3月31日以前に生まれた方となります。

■メールアドレス (必要)

例：kagakusi@kagakusi.ac.jp

自宅住所あるいは所属先住所を必ずご記入ください。
■自宅住所
郵便番号（７ケタ）
例）102-0093　

都道府県
　例）東京都　

自宅住所(全角) 　
例）千代田区平河町２−１３−１

自宅建物名(全角)
例）嶋津ビル２０２　

■自宅電話番号
例）03-3239-0545　

■所属
勤務先・団体の名称
　例）科学史大学大学院科学史研究科

役職等　
例）名誉教授

■所属先住所
郵便番号（７ケタ）
例）102-0093　

所属先都道府県 　
　例）東京都

所属先住所(全角)　
　 例）千代田区平河町２−１３−１

所属先建物名(全角) 　
　例）科学史大学平河町１号館

■所属先電話番号　
例）03- 3239-0545

■刊行物の送付場所を指定してください。
自宅所属先

ご注意ください：終身会員制度を利用されていても、所属先変更などによって郵送物が2年間届かなくなると、郵送物の発送を取りやめます。
所属先を選択した場合は、所属先の変更があった段階で速やかに事務局にお申し出ください。

■会費区分を選択してください。

A会費は和文誌『科学史研究』のみ送付します。B会費は和文誌に加え欧文誌 Historia Scientiarumを送付します。

A会費(和文誌のみ)と同様B会費(和文誌・欧文誌)と同様

■終身会員手続きのための確認事項(必須)

例：2019年度より終身会員となる場合は2009年度の会費から連続して払込してあることが条件となります。

年会費を10年間連続で払い込みをしている。

例：2019年度に申し込む場合は、2018年度の会費までを納付する必要があります。
満65歳となる年度の会費を納入している。

終身会員として入会する場合、65歳であることがわかる証明書の画像ファイルを添付してください。

質問・補足事項

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上に表示された文字をご入力ください

送信ボタンを押すとメールが送信されます。上記内容に間違いがなければ、下の確認欄にチェックを入れ、送信ボタンを押してください。

確認

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