●請求者氏名 (必須)

題目

●プログラム作成のため、以下の3項目から適当なものをそれぞれ選択してください。

分野

数学・物理学化学天文学・地学博物学・生物学・医学技術・工学科学論・技術論・STS・他

地域

東アジア・東南アジアインド・イスラム文化圏欧米日本地域非限定その他地域・文化圏

時代

古代・中世近世・近代現代

使用機器（その他を選択した方はメッセージ欄に機器名の記入をお願いします）
OHP液晶プロジェクターその他使用しない

年会発表にあたっては日本科学史学会の会員資格が必要です。
年会発表を機に入会される方は、チェックをお願いします。
年会発表を機に入会
現在の会費納入状況をお知らせください（エントリー時に2018年会費、発表時に2019年会費が必要）
2018年度年会費納入済みはいいいえ
2019年度年会費納入済みはいいいえ
これから入会される方は、こちらから入会手続きをお願いします。なお、年会発表を機に入会される方につきましては、2019年度会費を3月31日までに納入していただければ2018年会費をお支払いいただく必要はありません。

●請求者の連絡先、メールアドレス(必須)

郵便番号



住所



建物名等

メールアドレス

メッセージ欄(準備委員会への連絡事項があればお書き下さい)

自動投稿防止用画像

上記の画像で表示されている文字をご入力下さい

内容をご確認の上、チェックをお願いします（確認画面は表示されません）